​ APPUI AUX JEUNES ACTEURS DE DÉVELOPPEMENT (AJAD)

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Maison de Quartier - Axe Majeur- -Horloge
12 allée des petits pains, 95800 CERGY
 

Fiche d'Adhésion à AJAD - Année 2013
 

Fiche d'inscription des Membres: à envoyer à l'adresse AJAD ci-dessus:
Email/ ajad.defrance@yahoo.fr
Tél/ 06 26 50 06 00 et 06 60 75 13 05
 

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« Pour soutenir financièrement, moralement et en ressources humaines la formation professionnelle des jeunes défavorisés et bien engagés dans leur pays avec MORM-FC, GAPDER, (Haïti), - ALM et ADAM au (Congo Brazzaville), - et ailleurs »



Mr Mme Mlle / Nom Prénom ------------------------------------------

Profession Téléphone

Adresse Postale ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Adresse Électronique

Disponibilités------------------- Nationalité:..............................

De nos projets, lequel vous intéresse le plus ?--------------------------------------------------------------------

Avez-vous du temps pour travailler avec AJAD ?-------------------------------------------------------

Date Signature du Membre intéressé

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Pour l'année en cours, la cotisation annuelle est fixée
1) Pour tout membre adhérent ou actif « personne physique »:  à 10  Euros et plus .  Je verse___________Euros
2) Pour tout membre adhérent « personne morale »: à 50 Euros  et plus .  Je verse _________________Euros
       3) Pour tout membre bienfaiteur ou donateur: à 100 Euros et plus. Je verse  _____________________Euros
 

Tout membre est invité à régler sa cotisation annuelle avant le 15 décembre de chaque année.

Tout chèque ou virement doit se faire à l'ordre:

« Appui aux Jeunes Acteurs de Développement (AJAD)».

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Relevé d'Identité Bancaire « Crédit Coopératif »
Titulaire: Appui aux Jeunes Acteurs de Développement
Domiciliation: CREDIT COOP CERGY
Code Banque       Code Guichet              Numero de compte           Clé RIB
   42559             00073                   41020016015                59

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Numéro de compte bancaire International (IBAN)
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FR76    4255    9000     7341    0200    1601    559
Code BIC:  CCOPFRPPXXX
 

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Attention: Reçu fiscal assuré. No SIRET : 521 229 096 00016

 

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(organisation fonctionnant par adhésion volontaire) : APE : 9499Z
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En Haïti ou aux Etats Unis/Canada / ou ailleurs

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Maison d'Oeuvre Rose Marie-FoyerChaminadèle/ Eduquer et Servir, et Réussir ensemble , fondation loi 1934  en Haïti
Tél : 00509- 3 422 91 21/ 3 872 27 79 / 37572328
fondationrose@yahoo.fr    et    claudydca@hotmail.com
PO Box 15496, Pétion Ville, Haïti, W.I.
 

Permanence tous les jours au Secrétariat :
« Centre d'Apprentissage Rose Marie »
285, Impasse Vainqueur, Ruelle Canne-à-Sucre,Carrefour, P-au-P

Siège social :  15 Impasse Dumont, Rue Garnier, Bourdon, Haïti (W.I) et
PO  Box 15496, Pétion Ville, Haïti (W.I)
Elisabeth DUMAS- TORCHON, Responsable Exécutive
Eveline PERARD, Vice Présidente 

Mr  Mme  Mlle  / Nom                                                       Prénom ------------------------------------------

Profession                                                 Téléphone                                            

Adresse Postale    ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Adresse Électronique    -------------------------------------------------------------------------------                                                                         

Disponibilités-------------------                                                            Nationalité:..............................

De nos projets, lequel vous intéresse le plus ?--------------------------------------------------------------------
Avez-vous du temps pour travailler avec MORM-FC ?-----------Si oui,  lieu   d'intervention ? 
Camp Perrin ?----------- Anse-a-Veau Nippe---------------Port-au-Prince ? ------------------------
Date       ------------------------------    Signature du Membre intéressé -----------------------------------                                                                   
Pour l'année en cours, la cotisation  annuelle est fixée
Tout membre est invité à régler sa cotisation annuelle avant le 15 décembre de chaque année.

1) Pour tout membre adhérent ou actif « personne physique »:  à 250 gourdes et plus.
  Je verse__________ Gourdes.
2) Pour tout membre adhérent « personne morale »:  2500 gourdes. 
Je verse _________________Gourdes
3) Pour tout membre bienfaiteur ou donateur ou membres d'Honneur: 7500.
Je verse _____________________Gourdes
4) Pour tout membre fondateur ou  du Conseil d’Administration : 750 gourdes et plus.
Je verse  ____________________________ Gourdes
5)Pour tout  bénéficiaire - adhéent,  une contribution symbolique :  75 gourdes et plus .
Je verse _________________________ Gourdes

Toute cotisation annuelle se paye au secrétariat-permanent  de MORM-FC ou à la banque  directement.
Tout chèque ou virement doit se faire à l'ordre: «Maison d'Oeuvre Rose Marie-Foyer Chaminadèle (MORM-FC)».

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Coordonnées Bancaires :  

Nom de la Banque « SOGEBANK -Haïti»
Titulaire: MORM-FC :  Pays de Domiciliation:  Haïti
Compte courant Gourdes    Compte courant dollars Us
# 4006004230     # 4016001960
 

Pour toute transaction internationale voir le code SWIFT en annexe

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Attention:  Adhérer à MORM-FC c'est vous engager à aider Haïti et à contribuer à son développement selon vos possibilités en soutenant financièrement une action.